Страховой представитель разъяснит права, сопроводит, обеспечит получение качественной медицинской и профилактической помощи по ОМС

Страховой представитель разъяснит права, сопроводит,
обеспечит получение качественной медицинской
и профилактической помощи по ОМС

Заболеешь..кто поможет? Как найти защитную обитель?
Не печалься, всегда рядом – СТРАХОВОЙ Твой ПРЕДСТАВИТЕЛЬ!
Начальник Отдела защиты прав застрахованных
ТФОМС РД Э.А.Бакриева

С 2016 года в нашей республике начал свою поэтапную работу институт страховых представителей страховых медицинских организаций (СМО). В народе их называют адвокатами пациентов, менеджерами здоровья, поверенными, поводырями в получении медицинских услуг. Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входит сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.
К 2018г. в Республике Дагестан уже развернут трехступенчатый институт страховых представителей СМО. Трехуровневая система призвана обеспечить полноценное сопровождение застрахованных и является дополнительной мерой государства в повышении доступности медицинской помощи населению. Кто же такие страховые представители и какие задачи они решают на своем уровне?:
• I уровень – сотрудники Контакт-центров. Они отвечают на типовые вопросы застрахованных, помогают в получении полисов обязательного медицинского страхования, прикреплении к медицинским организациям.
В 2019г. реализовано функционирование единого телефона горячей линии «Контакт-центра», с возможностью автоматизированного переключения звонков на СМО и ТФОМС РД: 8 800 2222 905 (звонок бесплатный), режим работы круглосуточный. В рабочее время обслуживается операторами ТФОМС, его филиалов, СМО, в нерабочее время все звонки записываются и операторы, придя на работу перезвонят и разберут обращение.
Все поступающие в ТФОМС РД, филиалы и СМО обращения (устные, письменные) регистрируются, в том числе и принятые меры по обращениям. Администратором ТФОМС РД в ежедневном режиме контролируется, корректируется работа по всем обращениям.
• II уровень – квалифицированные сотрудники, решающие вопросы, возникающие у гражданина при получении медицинской помощи, в том числе непосредственно в медицинской организации. Важное направление работы – организация профилактических мероприятий. Это они подскажут, когда необходимо пройти диспансеризацию.
• III уровень – специалисты-эксперты, деятельность которых направлена на работу с письменными обращениями граждан, включая организацию проведения экспертизы качества медицинской помощи и обеспечение информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.
Говоря простым языком, страховая компания, где Вы получили полис ОМС, — это адвокат и консультант в сфере здравоохранения. Для того, чтобы узнать название своей страховой компании, на оборотной стороне полиса ОМС посмотрите, печать какой компании на нем стоит. В системе ОМС Республики Дагестан функционируют две страховые медицинские организации – АО «Макс-М», ООО ВТБ Медицинское страхование, имеющие в своем арсенале трехступенчатый институт страховых представителей (далее СП) из 132 специалистов, причем СП второго уровня (63 специалиста), уполномоченные посещать медицинские организации, функционирующие в рамках ОМС в 2019г., независимо от страховой принадлежности застрахованных граждан республики. Таким образом, несмотря на то в какой страховой компании Вы застрахованы, СП, при осуществлении поста либо визита, уполномочен консультировать и сопровождать Вас при получении медицинской помощи, в том числе непосредственно в стенах медицинской организации. Наглядная информация о местонахождении, графике работы СП размещена в фойе, в регистратуре медицинской организации, а также графики работы СП размещены на официальных сайтах СМО и ТФОМС РД. Кроме того в 42 медицинских организациях установлены безномерные телефоны прямой связи, подняв трубку, Вы напрямую сможете связаться со специалистом ТФОМС РД и СМО и изложить проблему, возникшую при получении медицинской помощи, либо получить консультацию. Данная информация размещена на официальном сайте ТФОМС РД.
Основные задачи страховых представителей Вашей страховой компании:
- Информировать пациента. На самом деле мы можем звонить на горячую линию, чтобы узнать – Входит ли та или иная медицинская услуга в перечень бесплатных
- В какие сроки по закону должны назначать прием у врача-специалиста (пульмонолога, кардиолога и т.д.)
- В какой период по закону должно быть произведены обследования (УЗИ, МРТ и проч.). На самом деле на каждую услугу есть лимит по срокам ожидания и, что если нас на 3+ месяца вперед записывают, то это не всегда законно
Страховая компания, выдавшая Вам полис ОМС, обязана защищать Ваши интересы, если:
- Не соблюдаются сроки предоставления медицинской помощи: затягивают прием врача, затягивают с госпитализацией;
- предлагают оплатить либо доплатить за стационарное лечение, обследование, лекарства, расходники для проведения операции (к примеру: искусственный хрусталик при устранении катаракты, эндопротез, бинты, катетеры);
- Есть претензии к качеству лечения, неудовлетворенность эффективностью лечения, ошибки в диагнозе.
Специалисты проведут экспертизу качества оказанной медпомощи: оценят сроки проведения обследования, проверят, правильно ли поставлен диагноз, все ли необходимые обследования и консультации назначил Вам лечащий врач. Если что-то было сделано неправильно, к медицинской организации применяются финансовые санкции. Организуют консилиум специализированной помощи с целью уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
Также, к примеру, за услугу Вы либо застрахованный, законным представителем которого Вы являетесь, уже заплатили:
- Напишите заявление в свою страховую компанию, либо в ТФОМС РД и его филиалы, приложив к нему платежные документы (если Вы заплатили за бесплатную услугу в медицинской организации, функционирующей в системе ОМС). Врачи-эксперты оценят порядок, сроки и условия оказания медпомощи, обоснованность претензии. Если ее посчитают обоснованной, медицинской организации будет направлено предписание, с требованием вернуть Вам необоснованно затраченные средства.

Страховые представители консультируют по следующим вопросам:
· обеспечение (или замена) страховыми медицинскими полисами
· выбор страховой медицинской организации, медицинской организации, врача
· виды, качество и условия представления бесплатной медицинской помощи
· некачественное оказание медицинской помощи
· лекарственное обеспечение при получении стационарной промощи
· нарушение медицинской этики
· содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС
Зачем появились страховые представители, что это даст людям?
Основная цель — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, но и информирует об участии в диспансеризации, которую непременно нужно проходить. Воспользовавшись возможностью бесплатного прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, мы имеем возможность предупредить либо выявить заболевание на ранних стадиях, своевременно принять необходимые меры по оздоровлению. Ознакомиться со списками, подлежащих профосмотрам, в том числе диспансеризации на текущий год, можно в медицинской организации по месту прикрепления, либо в СМО. При наличии хронических заболеваний СП проконтролирует постановку и ведение должного диспансерного наблюдения. Кроме того, пациенты с онкологическими заболеваниями, нуждающиеся в химиотерапии при желании могут рассчитывать на сопровождение в бесперебойном получении данного вида помощи.
Как результат эффективности данной дополнительной меры, предпринятой государством в целях повышения доступности медицинской помощи населению и защиты прав граждан –рост обращаемости граждан с консультативной целью и, как следствие снижение на 4%, поступивших в ТФОМС РД, его филиалы и СМО в 2019г. обоснованных жалоб, в сравнении с прошлым годом. 56,6% всех обращений, поступивших к СП второго уровня, рассмотрены непосредственно в медицинских организациях.
Устойчивая обратная связь с населением очень важна и все меры, предпринимаемые системой ОМС, на это направлены.
Благодаря цифровым технологиям, на которое переходит обязательное медицинское страхование, мы уже сегодня имеем возможность на едином портале государственных и муниципальных услуг в разделе Личный кабинет посмотреть список услуг, оказанных пациенту в рамках ОМС и их стоимость за выбранный период времени. Можно легко идентифицировать обозначенные услуги, которых человек в действительности не получал, и пожаловаться на приписки, там же на портале составить и отправить обращение в СМО или ТФОМС РД. Такое обращение является серьезным основанием для проведения проверки ТФОМС РД и СМО, с информированием заявителя о ее результатах, при этом никаких визитов и звонков в ТФОМС РД и СМО совершать не потребуется.
Активная гражданская позиция, медицинская грамотность наших сограждан являются неотъемлемой частью в достижении целей, стоящих перед системой ОМС и здоровья нации, в целом.